個 人 會 員 Individual
*帳 號Account
*密 碼 Password
*確認密碼 Check
*姓 名Name 英 文 English
*生 日(西元)
Birth Date
年Yr  月Mon  日 Day
             
國  籍 Nationality
性 別 Sex 男Male   女Female *身分證字號 ID No.
*通訊地址
Contact Address
-
*電子郵件
Email Address
1.
2.
*電話 Tel:
-
傳真 Fax: -
手機 Mobile:
學 歷
Education
學 校 School Name 學 系 Major 畢 業 年 月(西元)
Graduation date
經 歷
Experience
服 務 單 位 名 稱
Service Unit Name
科 別
Department
期間During(Yr/Mon–Yr/Mon)(西元)
自年/月                         至年/月
相關證書
名稱/字號
Certification & No.
*現 職
Current Work
服務單位Institution: 職  稱Title:
身  分  別:
服務地址
work address:
-
電 話Tel: - ext  傳 真Fax: -
註:
  1. 個人會員入會費新台幣壹仟元,常年會費主治醫師新台幣壹仟伍佰元;非主治醫師(例如:受訓中醫療人員、護理及其他領域人員等...)新台幣伍佰元
  2. 繳費帳號:帳號42307563 戶名-台灣擬真醫學教育學會。
  3. 請將填畢的入會申請書,E-mail至學會信箱(taiwanssh@gmail.com)
  4. 連絡電話:(02)2708-2121分機3363(國泰綜合醫院品管中心)
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